電話説明希望フォーム

※前のページに戻る際は、ページ最下部の「戻る」ボタンを使用してください。

ご希望のサービス

お客さまのご希望

インターネット

テレビ

固定電話

その他

お客さま情報の入力

名前

名前（フリガナ）

メールアドレス

メールアドレス（確認）

設置予定先住所

[ 郵便番号 ]

[ 県・市・町 ]

[ 番地など ]

現住所

設置予定先住所と同じ

設置予定先住所と異なる

[ 郵便番号 ]

[ 県・市・町 ]

[ 番地など ]

電話番号

－－

連絡先電話番号

－－

連絡希望日時

[ 希望曜日（定休日（日・月・祝日）は除きます） ]

[ 希望時間帯（電話でのご連絡は9：00～17：45までとさせていただきます） ]

KCT加入有無

未加入

加入済み（当社サービス【インターネット・テレビ・固定電話】のいずれかを契約済み）

備考

個人情報保護ポリシー

個人情報保護ポリシーの確認

個人情報保護ポリシーに同意します。

料金シミュレーション